強化專科醫(yī)院護理文書內涵質量建設

自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，護理文書就作為患者大病歷中的一部分，成為重要的法律文書，使護理書寫質量和法律責任越發(fā)顯得重要，而護理文書的書寫不僅反映護理質量的高低，也反映醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

傳統(tǒng)的護理文書對護理記錄要求比較籠統(tǒng)，護理文書的記錄與醫(yī)療記錄雷同，對�？谱o理記錄可以說是無。我院在《護理文書書寫規(guī)范》的指導下，經長期的實踐、摸索和沉淀，逐步形成了具有專科性、獨立性的護理文書。但仍存在護理文書具體的書寫內涵、專業(yè)水平、描述方式方法的質量過于薄弱，護理部本著不斷完善護理文書質量的理念，積極組織各臨床護理專家分析原因、商量對策、確定方案，

強化培訓，提升內涵

重視基礎專科業(yè)務知識、責任法律意識、質量考核意識，通過專題講座、小組討論、互動反饋等，詳細的分析與闡述精神科各類臨床常見病種的住院病情觀察、護理要點，注意事項、記錄方法。展開對對各類病種護理進行深入的思考與拓展相關專業(yè)知識的討論，從而建立可操作性強的病種書寫規(guī)范，指導臨床護士以�？�、專業(yè)的角度去描述記錄患者住院期間的動態(tài)變化過程。

強化督導，落實考核

質控組長隨時不定期對科室的護理文書質量進行檢查、整改，護理部每月帶領各護理專家進行督查與指導，每季度進行一次責任床病歷考核，并將考核情況與個人獎懲掛鉤，納入年終病歷考核成績，促使全院護士把規(guī)范當成習慣,讓習慣成為標準

強化反饋，持續(xù)改進

持續(xù)的指導、督查與反饋，能使護理文書內涵質量不斷提升，能促進我院建立完善的護理質量培訓與控制體系；規(guī)范的�？铺厣�護理文書，能體現(xiàn)出護士綜合素質及業(yè)務水平能力。

通過強化護士的執(zhí)業(yè)意識、管理者的質控意識、醫(yī)患護患的溝通意識，提高全體護理人員對病歷質量重要性的認識，全面提高護理質量。為醫(yī)療診治提供依據(jù)，為護理�？瓶蒲蟹e累寶貴的經驗，為我院的�？谱o理學得到長足發(fā)展。